На кого учиться врачу?

Меня спросили: «Какую специальность лучше выбрать врачу? Где лучше?». Вот, что я думаю об этом.

Идти надо туда, где нравится. Потому что работа врача тяжелая, неблагодарная и вредная для здоровья. Если то, что делаешь не нравится, то рано или поздно деньги потеряют смысл — зачем деньги, если внутри все выгорело?

И здесь возникает возражение — если работать в удовольствие, то на что жить и содержать семью? И тут дело вот в чем.

Доход врача зависит от того, какую пользу он может приносить, насколько он ценный и уникальный специалист. И эта ценность стоит на трех китах. Вот они:

  1. Умение лечить.
  2. Умение говорить с пациентом.
  3. Умение делать сервис.

Умение лечить это то, чему учат в ВУЗе и ординатуре. Хороший врач умеет собрать жалобы и анамнез, провести обследование, поставить диагноз, назначить лечение, наблюдать пациента и сделать так, чтобы пациент потом не болел (или болел не так тяжело). Если врач этого не умеет, то он не сможет работать. Но этого недостаточно.

Умение говорить это когда от одного только разговора пациенту становится легче. Приходит человек с болью, доктор его осматривает, что-то говорит, и человек вдруг становится легче. Боль не ушла, но стало как-то спокойнее. Или другой пример: жена приводит на прием мужа, который жутко боится врачей и поэтому не любит лечится. А доктор с ним говорит, и постепенно страх уходит, и на следующий прием он уже приходит сам, его не надо тащить. А еще такой врач может так рассказать пациенту про его болезнь и про лечение, что пациент поймет — надежда есть, не все потеряно, что-то можно сделать. И таких примеров много, очень много. К сожалению, врачей этому нигде специально не учат — приходится либо доходить самому по курсам и книгам, либо пытать коллег.

Умение делать сервис это про отношения с пациентом. Врачи обычно не любят слово сервис, потому что им кажется, что это про сферу услуг. Врачу не нравится, когда его сравнивают с парикмахером. Но английское слово «service» переводится на русский как «служение». А медицина это служение людям в чистом виде. Такое служение возвышает. И технически это очень простые вещи: планирование визитов, контрольные звонки, информативная переписка. И просто внимание к пациенту — чтобы человек понимал, что врач его выделяет от всей толпы, что врач его знает лично. Что это его врач.

Вывод простой. Качать надо все три умения, и все будет хорошо.

Compliance vs adherence

В этом посте поговорим о том, что эти термины означают, и какая между ними разница. И в конце пару слов о других значениях.

Когда говорят про compliance и adherence, то в обоих случаях речь обычно идет о приверженности к терапии. Это, грубо говоря, насколько пациент выполняет рекомендации доктора по лечению.

Например, Василий лечится у психиатра по поводу депрессии. Психиатр сказал, чтобы Василий принимал два препарата. Один принимается по таблетке утром, второй по таблетке вечером. И так каждый день три месяца, а потом прийти на повторную консультацию.

И вот Василий начинает лечится. Но один препарат он принимает через день, потому что все время забывает о нем. А второй решает вообще не пить, потому что он прочитал в интернете плохие отзывы. Проходит месяц, Василию также хреново, как было до лечения. Он приходит к психиатру, и тот делает запись в карте: «Терапия неэффективна в связи с низкой приверженностью».

Когда говорят о приверженности, это чаще всего про лекарства. Но иногда и про всякие аппаратные методы лечения. Например, Михаил страдает от ожирения, громко храпит и плохо дышит по ночам. Ему рекомендуют маску, которая помогает дышать и не храпеть, когда он спит. С маской он хорошо дышит, хорошо спит и поэтому надевает её каждую ночь на несколько часов. У него высокая приверженность.

В англоязычной литературе термины compliance и adherence означают примерно одно и то же. Но по факту это немного разные вещи.

Compliance происходит от глагола to comply — исполнять, соглашаться. Поэтому compliance это про то, что врач такой умный, а пациент ему покорно подчиняется. На русский язык его переводят «комплаентность». Например:

Эксперты назвали причины низкой комплаентности пациентов.

Комплаентность как залог эффективности лечения.

Я считаю, что это ужасно, и что так делать не надо.

Adherence происходит от глагола to adhere — придерживаться. Поэтому adherence это про то, что пациент доверяет врачу и принимает осознанное решение следовать рекомендациям. Поэтому adherence это более этичный и человечный термин. На русский язык его переводят нормальным русским словом «приверженность».

Если вы переводите, переводите compliance и adherence как «приверженность». Так будет лучше.

И еще пара моментов.

Compliance может означать также так называемый комплаенс. Это политика компании, которая говорит, как компании быть этичной и хорошей. Например, по комплаенсу фармкомпания не может, пригласив вас выступить на конференции, заказать вам 5-звездочный отель, потому что это будет расцениваться как подкуп. Живите в 3-звездочном, потому что этика важней. Комплаенс обычно вводят как попало и не в тему, поэтому он мешает работать. Общее правило такое, что чем компания больше, тем там злее комплаенс и тем с ними труднее работать.

Adherence может означать приверженность к протоколу клинического исследования. Это про то, насколько исследователь четко выполняет все инструкции, которые ему дали. И поэтому low adherence to protocol может быть причиной внепланового аудита или других проблем.

Ответы на вопросы

Я читаю лекции, мне задают вопросы. В этом посте я собираю свои ответы. Пополняется по мере поступления вопросов. Темы в алфавитном порядке. Оглавление прикручу, когда тем станет много.

Информация в этом посте не заменяет консультации врача. Подробнее в дисклеймере.

Апноэ сна

В: СИПАП-терапия это пожизненно?

О: Зависит от нескольких факторов. Ключевой — ожирение. Чем сильнее пациент худеет после инициации СИПАП-терапии, тем больше шансов, что от неё удастся отказаться. Но гарантий нет.

В: А можно при апноэ сна просто похудеть?

О: Теоретически — да. Но по факту нельзя просто так взять и похудеть на фоне СОАС. Из-за фрагментации сна пациент не достигает глубокого сна и не получает нормальный уровень гормона роста. А без него худеть трудно.

Гиперпролактинемия

В: Что гинекологу делать с женщиной, у которой гиперпролактинемия на фоне КОК?

О: В гайдлайне НМИЦ по этому поводу написано так:

«Роль эстрогенов в развитии данной патологии остается спорной. Среди женщин, принимающих оральные контрацептивы с высокими дозами эстрогенов, у 12-30% отмечалось повышение сывороточного пролактина. Необходимо отметить, что для ряда препаратов трудно точно определить период полного выведения лекарственного вещества и нормализации уровня пролактина, особенно это касается депо-форм».

Эта позиция в целом соответствует гайдлайну Endocrine Society:

«The role of estrogen in causing hyperprolactinemia is controversial. Twelve to 30% of women taking higher estrogen-containing oral contraceptives may have a small increase in serum prolactin, but this finding is rarely an indication for therapy».

Поэтому, если у женщины на КОК отмечается гиперпролактинемия, то сначала нужно перепроверить пролактин. Если он сильно повышен, мы думаем на аденому гипофиза и ищем её (а лучше — отправляем к эндокринологу). Если он повышен чуть-чуть — подозреваем функциональную гиперпролактинемию, лечим женщину растительными дофаминомиметиками, переводим женщину на КОК с микродозой эстрогена.

В: А если у нее галакторея?

О: Функциональная гиперпролактинемия не дает галакторею. Это скорее всего либо аденома, либо патология молочной железы.

В: Какие еще лекарства связаны с риском гиперпролактинемии?

О: Их много, но ключевые вот:

— верапамил повышает пролактин в 8,5% случаев, поэтому внимательнее в женщинам с метаболическим синдромом

— опиаты и кокаин, поэтому не забываем посмотреть на возможные места инъекций и учитываем группы риска по наркотикам

— антипсихотики, антидепрессанты, анксиолитики и антиконвульсанты — решаем вместе с психиатром, можно ли отменить, отменяем на три дня и проверяем пролактин.

Если пациент принимает препарат замедленного высвобождения, то надо индивидуально смотреть, сколько он будет выводится.

В: Можно ли КОК женщинам с аденомой гипофиза?

О: В гайдлайне НМИЦ по этому поводу говорится следующее.

В репродуктивном возрасте мы рекомендуем барьерную контрацепцию сразу после того, как назначили агонисты дофамина. Потому что если опухоль ответит на терапию, фертильность быстро восстановится и женщина может забеременеть.

В пременопаузе мы можем назначить КОК, чтобы дать профилактику вторичного остеопороза. Но надо внимательно следить за опухолью, потому что иногда в ответ на эстрогены она может дать рост.

Климактерий

В: Если женщине нельзя МГТ, то какие есть альтернативы и где это прописано?

О: Возможности оговорены в гайдлайнах IMS от 2016 года и NAMS от 2017 года. Но там есть не все, а только более-менее изученное. А если брать всё, то возможности таковы:

— фитоэстрогены

— фитопрепараты центрального действия

— селективные ингибиторы ОЗС

— мелатонин, обычный и продленный

— тофизопам (атипичный бензодиазепин)

— йога

— акупунктура

— и ещё много. Следите за обновлениями.

Сочи, Контраверсии-2019. Что я услышал.

С 6 по 10 сентября работал на ежегодном конгрессе по акушерству-гинекологии в Сочи. Это мероприятие Status Praesens. Прочитал пару лекций, пообщался с журналистами, остальное время слушал, что творится вокруг. Основных впечатлений три:

  1. Народ сходит с ума по железу. В Сочах ужасов вроде «обязательно ферритин 250 и выше» не было, но в целом есть ощущение, что хайп по железу это серьезно. И это плохо, потому что терапия препаратами железа обманчиво проста и очень опасна в неопытных руках.
  2. Много разговоров о бактериях. Микробиом влагалища, микробиом кишечника, микробиом такой-то и сякой-то. Это прекрасно, но я пока не вижу, как это перейдет в практику. Интересно, что у нас с гайдлайнами по пробиотикам.
  3. Врачи устали. Было несколько секций, где врачам говорилось, какие они важные, и что они от них зависит будущее нации. В глазах врачей читалось следующее: «Если мы такие ценные, то почему нас никто не уважает?». Поэтому преимущество получат те компании, которые будут заботиться о врачах и давать полезный и работающий контент.

Погода, в отличие от прошлого года, была хорошая.

Мои каналы в Телеграме

У меня есть три канала в Телеграме. Я там собираю то, что мне интересно. Со временем из этого получаются книжки, статьи и лекции. Мне нравится этим делится.

Рекламы там нет и не планируется. Если вам понравится и вы подпишитесь — буду очень рад. Если поделитесь с друзьями — буду рад еще больше.

«Доктор Миднайт» это канал про то, как спать, чтобы легко вставать по утрам, не уставать на работе и качественно отдыхать. Я занимаюсь сном уже 10 лет и в этой теме постоянно появляется что-то новое, интересное и полезное. Обновляется примерно раз в неделю.

«Медицинский редактор» это канал про райтинг и редактуру текстов для врачей и фармацевтов. Редактура — мое вечное увлечение, и в общем — вторая профессия. Я пишу там про то, как написать и отредактировать интересную статью, как бороться со спамом, как делать клиентский сервис и как отмыть свои мозги от наукообразного канцелярита и наполнить их инфостилем. Обновляется хаотически, по мере поступления чего-то интересного.

«Доктор слушает» это канал про музыку. Я не музыковед и не меломан, просто мне нравится слушать музыку, думать что-то о ней и делиться этим. Мои читатели особенно оценили рецензии на Prodigy, Монеточку, Bulb и Лорда Пневмослона. Обновляется примерно раз в неделю.

О конфиденциальности

Я обновил раздел с отзывами и буду обновлять еще в ближайшее время. В связи с этим несколько пояснений.

  1. Для меня конфиденциальность клиента это в первую очередь про его/её безопасность и про наши границы.
  2. Я никогда не прошу своих клиентов писать обо мне отзывы в интернете и рассказывать знакомым. Если это инициатива клиента — я её поддерживаю, но никогда не подталкиваю к этому.
  3. Если клиент написал обо мне отзыв, то я спрашиваю, удобно ли ему/ей будет, если я опубликую отзыв у себя на сайте. При этом я всегда меняю имена клиентов и не даю какой-либо ключевой идентифицирующей информации.
  4. Отзывы, которые я публикую, соответствуют двум критериям:
    1. В них говорится то, что было на самом деле
    2. По отзыву нельзя понять, о ком идет речь
  5. Несколько раз мне говорили: «А как мы можем проверить, что твои отзывы не фейк?». Отвечаю: никак. Безопасность и конфиденциальность моих клиентов для меня приоритетны.

Весенний сезон 2019 — отчет

Закончился весенний лекционный сезон. Много новых проектов, поэтому мозг слегка кипит. Если коротко, я прочитал 50 лекций в десяти городах. Больше всего досталось Воронежу и Волгограду (за полгода я туда слетал по три раза) и Москве. 

Вот лекции, которыми я больше всего горжусь:

  1. Лекция по гигиене сна для группы поддержки женщин с РМЖ. Ответственная, эмоционально трудная и очень важная лекция. Одно дело читать врачам, совсем другое — женщинам, которые сражаются с раком, и побеждают. 
  2. Трио-симпозиум по нарушениям менструального цикла и ПМС. Мне удалось собрать за одним столом гинеколога, психолога и эндокринолога, и на мероприятии Status Praesens в Питере мы рассказали про ПМС так, как еще никто не делал. Всем понравилось, и поэтому осенью в Сочи будет еще.
  3. Для проекта “Репродуктивное здоровье” (в прошлом году 15 городов, в этом еще 16), я сделал на этот год лекцию про половые гормоны. Смысл в том, что обычно когда врачам читают лекции про КОКи и МГТ, сначала дают проблему, а потом говорят про какой-то один препарат. А я сделал лекцию, в которой показываю почти всю линейку прогестинов и помогаю понять, когда какой надо применять. Это такая клиническая фармакология, что я чуть не сгорел, пока разбирался, но в итоге получилось очень круто.
  4. Чтобы отвлечься от медицины, я по подсказке Елены Александровны Корабельниковой, сделал лекцию “Сновидения и музыка”. В ней я рассказываю, какая музыка приснилась во сне Бетховену, какие у Пола Маккартни были отношения с яичницей и при чем здесь Луис Фонси. Лекция вышла легкая, нежная и лиричная — я бы её хоть читал каждый день. Саму лекцию можно скачать и полистать. (файл .pptx, 196 Мб).
  5. Самый трудный проект в этом сезоне — тренинг “Доктор-эксперт”. Мы провели первый тренинг для врачей, которые читают лекции врачам. Я передать не могу, как благодарен нашим слушателям в Нижнем Новгороде. Об этом тренинге будет отдельный пост.
  6. Самый нежный и и трогательный проект в сезоне — двойная лекция для фармацевтов. Сначала я рассказал про то, как можно в аптеке помочь женщине с гинекологическими заболеваниями, потом мы с Миланой прочитал лекцию о пяти языках любви.
  7. Последний большой новый проект — наше участие во “Вселенной женского здоровья“. Для этой конференции мы с Миланой сделали лекцию про общение с пациентами и мастер-класс про эндокринные заболевания у беременных. Тема про общение с пациентам пошла так хорошо, что мастер-классы пришлось на ходу расширять. Мероприятие было в середине мая, а я только сейчас закончил обрабатывать обратную связь от врачей. Стало очевидно, что супер-актуальны темы общения, управления конфликтами, стресс-менеджмента для врачей. Все это мы будет.

Летом я буду заниматься онлайн-курсом про сон. На осень тоже планы есть, но об этом — ближе к делу.

Курс по схема-терапии: отчет

Сходил на сертификационный курс по схема-терапии. Это интересный подход в психотерапии, который помогает изменить характер человека. Мне понравилось. Расскажу, как я к этому пришел и что получилось.

В прошлом году мой личный терапевт рассказал мне про схема-терапию. Мы тогда говорили про трудности на работе, которые, как оказалось, уходили корнями в детский опыт. Для меня это оказалось большой новостью, несмотря на опыт работы с семейной историей. Несколько месяцев я читал литературу по схема-терапии, начал пользоваться отдельными техниками. Мне понравилось и в итоге я собрался на учебу.

Сертификацию программ по схема-терапии выдает Международное общество схема-терапии (ISST). При этом в схема-терапии есть три больших направления: индивидуальная, групповая, детская-подростковая. По каждому направлению нужно обучаться и проходить сертификацию отдельно. Я работаю в основном индивидуально. В РФ есть одна сертифицированная программа по индивидуальной схема-терапии, на нее я и пошел.

Технический организатор программы — Высшая Школа Психологии, дочка Института Психологии РАН. Занятия проходили на базе института, на Ярославской, 13. Занятия вели Павел Моисеевич Касьяник и Елена Васильевна Романова, из Питера. Курс проходил в две трехдневки — в декабре 2018 и январе 2019 (пятница, суббота, воскресенье). Общая длительность курса — 72 часа.

На первой трехдневке мы разбирали теоретические основы схема-терапии (схемы и режимы), работали с механизмами защиты, которые спасают нас от беды, но и мешают ее увидеть. На второй трехдневке мы разбирались с режимом внутреннего Критика и учились заботиться о себе и своих клиентах. Общая идея схема-терапии в том, что нужно стать хорошим родителем самому себе.

Что мне понравилось:

  • структура курса: сначала копинги, потом Критик, потом режим Здорового Взрослого и работа с Ребенком. Это модель, которая работает в самой терапии: сначала мы помогаем клиенту открываться и чувствовать себя в безопасности, потом помогаем справиться с Критиком и услышать свои потребности, потом учим заботиться о себе.
  • много работы с эмоциональностью и теплоты от ведущих и в группе. Это нормально для схема-терапии, в которой большой акцент делается на получении нового эмоционального опыта.
  • состав группы: нас было 33 человека, в основном практикующие психологи, психиатры, психотерапевты. Народ классный, мы даже собрали интервизорскую группу по схема-терапии.
  • раздаточные материалы: рабочая тетрадь, опросники, презентация и прочее. Все это было в тему и преподы щедро поделились тем, что у них есть.

Что мне хотелось бы улучшить:

  • добавить активности на объединение группы, чтобы быстрее познакомиться и начать обмениваться опытом друг с другом в кулуарах.
  • чуть сократить ответы на вопросы и добавить практики в начальный теоретический блок.

В конце курса выдается два документа:

  • удостоверение о повышении квалификации от Высшей Школы Психологии, 72 часа
  • свидетельство о прохождении курса от ISST.

Желающие могут набрать нужное количество часов супервизии и пройти сертификацию ISST. Сертификация проводится минимум через год после окончания тренинга. Пройти ее могут все, кто имеет право консультировать как психолог — каждый случай рассматривается отдельно.

Итого:

  1. Курс по схема-терапии — хороший и полезный. Я многое оттуда взял себе в работу и буду проходить супервизию по схема-терапии.
  2. Самое ценное — много работы с эмоциями, экспериенциальных техник. И возможность на демонстрациях все это прожить и пройти. Это было трудно, круто, ценно.
  3. Следующий базовый курс будет, как говорят, осенью 2019 года. Новости смотрите на сайте Высшей Школы Психологии.

Какой приказ важнее для врача

Постоянно спрашивают  — на какие документы должен опираться врач акушер-гинеколог? Все просто: есть иерархия документов. Вот она:

  1. Инструкция к препарату. Там написано, когда он применяется, а когда нет.  Если в инструкции не сказано, что этим препаратом можно лечить болезнь, то по идее его не нужно использовать с этой целью. Врач может назначить препарат не по показанию (это называется off-label), но тогда он несет ответственность, если что-то пойдет не так.
  2. Приказ Минздрава 572н. Это специальный приказ про женское здоровье. Он длинный и довольно глупый, а местами просто сам себе противоречит или просто расходится с реальностью. Однако если возникнет конфликт, спросят в первую очередь по этому приказу. И лучше такой приказ, чем никакого.
  3. Локальные приказы. Региональный Минздрав в любой области РФ может выпустить свой приказ, который будет уточнять или дополнять Приказ 572н. Такой приказ действует только в этом конкретном регионе и поэтому местные власти особенно внимательно следят, чтобы его соблюдали.
  4. Клинические рекомендации (протоколы и прочее). Крупные общества и ассоциации (например, МАРС) создают свои рекомендации, опираясь на опыт ВОЗ, мнения своих экспертов и некоторые другие источники. Ключевое слово здесь: рекомендации. Врачу хорошо бы к ним прислушиваться, но выполнять их он не обязан. Но руководство учреждения, где работает врач, может сделать их обязательными. Из-за этого врачи и начинают путаться, считая, что конкретные рекомендации обязательны к исполнению везде. На самом деле ни одни рекомендации не универсальны.

Про тревогу

К доктору приходит мужчина и говорит:

— Доктор, у меня проблема с членом.

— Понятно, — отвечает доктор. — Давайте я удалю ваш член и проблемы не будет.

Мужчина недоволен.

Потом к доктору приходит женщина и говорит:

— Доктор, у меня проблема с грудью.

— Ясно, отвечает доктор. — Давайте я удалю вашу грудь и проблемы не будет.

Женщина недовольна.

А затем к доктору приходит еще один пациент и говорит:

— Доктор, у меня проблема с тревогой.

— Вижу, — отвечает доктор. Давайте я удалю вашу тревогу и проблемы не будет.

— Давайте, — отвечает пациент.