Тренинг по EMDR, 1 ступень, февраль 2020 года, Москва

Сходил на первую ступень базового тренинга по EMDR, ведущий —Уди Орен. Если коротко — очень круто, лучшая учеба за последние несколько лет. Я уже применял кое-что из EMDR в своей работе, но тренинг помог все грамотно простроить и внедрить в практику.

В этом посте расскажу что это, как проходил тренинг, что мне понравилось и что можно улучшить. Если у вас есть какой-то вопрос про EMDR — можете мне написать, постараюсь ответить, или скажу, куда обратиться.

Про EMDR

EMDR это модальность психотерапии, как гештальт или психоанализ. Ключевая фишка EMDR — билатеральная стимуляция. Это очень простая (обманчиво простая) вещь — вы двигаете глазами влево-вправо, или щелкаете пальцами слева-справа, или еще как-то стимулируете по очереди два полушария мозга. Билатеральная стимуляция по моим ощущениям работает как катализатор: мысли, чувства, ощущения, которые обычным путем думались и проживались бы долго, проживаются за считанные минуты.

В EMDR есть своя модель концептуализации — простая и логичная. Она сводится к тому, что если человек сталкивается с переживанием, которое он/она не в силах в полной мере осознать и переработать, то память об этом переживании сохраняется в исходном виде, со всеми эмоциями. Потом этот комок негатива срабатывает и мешает жить. Например, трехлетний малыш сидит на полу и играет, мама на кухне. Заходит сосед и приводит собаку: самого милого, дружелюбного и приветливого на свете ротвейлера. Пес бросается играть с малышом, малыш в ужасе замирает или в истерике зовет маму. Мозг малыша усвоил: собака = угроза. Проходит 20 лет. Малыш вырос, но он по-прежнему боится собак и сторонится их. Когда он видит собаку, неотработанное переживание в его мозгу запускает ту же реакцию страха, что в детстве. Вот и получается, что здоровенный лоб боится болонок и чихуахуа.

EMDR это о том, как найти такие воспоминания, изменить их, и оставить в прошлом. Как это работает никто не знает, но давайте начистоту — как работает психотерапия вообще никто не знает. Ну и ладно, главное, что работает. EMDR используют для работы с ПТСР, последствиями abuse/neglect, хронической болью, депрессией, психозами и так далее. При правильном подходе его можно использовать в любой работе.

Помимо работы с прошлым, EMDR позволяет работать с триггерами в настоящем и с тревожными ситуациями в будущем. Поэтому это отличный инструмент для коучинга, особенно для работы с клиентами, которые умнее коуча (у меня таких полно), и которых не нужно ничему учить.

Сильная сторона EMDR — обилие простых и понятных протоколов, намного более простых, чем в КПТ. У меня есть клиентский опыт в EMDR, КПТ, схема-терапии, гипнозе… — и в EMDR я получил лично для себя самые глубокие и качественные результаты.

Про тренинг

Тренинг организовали лидеры Ассоциации EMDR России. Они уже десять лет возят Уди Орена в Россию, с них все и началось. Тренинг аккредитован всеми ключевыми организациями, и участие в нем засчитывается как основа для сертификации.

Уди Орен — практикующий психолог и тренер. Он знающий, умный, слегка ироничный и очень опытный. Уди отлично умеет отделять главное от основного, подчеркивать ключевые моменты, работать с аудиторией. Демонстрации тоже на высоком уровне. Короче, всем бы тренерам быть такими.

Сам тренинг шел 4 дня, с 10:00 до 18:00. До обеда нам давали теорию, после обеда мы разбивались на группы и под присмотром фасилитаторов работали в парах. Особенность тренинга в том, что каждый участник выбирает себе партнера в самом начале и с ним работает все четыре дня. Это непривычно, но круто, потому что позволяет почувствовать, как EMRD работает на дистанции.

Про теорию говорить не буду. В плане практики в первый день мы учились собирать анамнез и делать билатеральную стимуляцию, на второй день работали с прошлым, на третий — с триггерами в настоящем, на четвертый — с тревожными ситуациями в будущем. Нам все буквально разжевали и положили в рот. Обычно я торможу и долго въезжаю в новые протоколы, но здесь все получилось просто и легко.

Тренинг закончился в воскресенье, в понедельник я использовал полученные знания. Я и раньше пользовался билатеральной стимуляцией, но теперь у меня в руках был четкий и понятный протокол. Результатами я как специалист очень доволен. В ближайший год я планирую полностью перестроиться на EMDR в своей работе консультанта и коуча.

Что можно улучшить

Еще раз — тренинг отличный, и мне все очень понравилось. Что бы хотелось:

  1. Нанять грамотного и толкового переводчика-текстовика вычитать все переводные раздаточные материалы — там немало ляпов и спорных мест. Некритично, но полезно.
  2. Безопасное место → спокойное место.
  3. Оптимизировать демонстрацию видео. Это всеобщая боль, это приходит с опытом.
  4. Раздаточные материалы переплетать закрытой пружиной, чтобы они не разваливались.

Но это все мелочи. Я говорю большое спасибо всем организаторам, ведущим и фасилитаторам, переводчице Ольге и всем, кто был рядом на учебе. Через год или через два увидимся на второй ступени.

Выступления

Это техническая запись, в которой я веду учет своих выступлений.

2020 год.

1. Эстрогены и прогестагены в лекарственных средствах. Портреты, сходства, различия. Актуальные вопросы гинекологической практики. Москва, 05 февраля 2020 года.

2. Менструально-ассоциированные маски дезадаптационного синдрома. Актуальные вопросы гинекологической практики. Москва, 05 февраля 2020 года.

3. Медицинский менеджмент женской сексуальности: цели, трудности, решения. VI Общероссийская конференция с международным участием «Перинатальная медицина: от прегравидарной подготовки к здоровому материнству и детству». Санкт-Петербург, 06 февраля 2020 года.

4. Сон и качество жизни в перименопаузе. Новые данные 2018-2020 годов. Общероссийская конференция с международным участием «Перинатальная медицина: от прегравидарной подготовки к здоровому материнству и детству». Санкт-Петербург, 07 февраля 2020 года.

5. Расстройства сна в практике гинеколога. Цикл «Избранные вопросы эндокринной гинекологии». Высшая Медицинская Школа, Москва, 10 февраля 2020 года.

6. Предменструальный синдром. Цикл «Избранные вопросы эндокринной гинекологии». Высшая Медицинская Школа, Москва, 10 февраля 2020 года.

7. Чем улучшить сон. Собрание ОМУ НМИЦ Эндокринологии, Москва, 10 февраля 2020 года.

8, 9. Врач-режиссер, 5 языков любви. Авторский мастер-класс совместно с Миланой Бурчаковой. Казань, 15 февраля 2020 года.

На кого учиться врачу?

Меня спросили: «Какую специальность лучше выбрать врачу? Где лучше?». Вот, что я думаю об этом.

Идти надо туда, где нравится. Потому что работа врача тяжелая, неблагодарная и вредная для здоровья. Если то, что делаешь не нравится, то рано или поздно деньги потеряют смысл — зачем деньги, если внутри все выгорело?

И здесь возникает возражение — если работать в удовольствие, то на что жить и содержать семью? И тут дело вот в чем.

Доход врача зависит от того, какую пользу он может приносить, насколько он ценный и уникальный специалист. И эта ценность стоит на трех китах. Вот они:

  1. Умение лечить.
  2. Умение говорить с пациентом.
  3. Умение делать сервис.

Умение лечить это то, чему учат в ВУЗе и ординатуре. Хороший врач умеет собрать жалобы и анамнез, провести обследование, поставить диагноз, назначить лечение, наблюдать пациента и сделать так, чтобы пациент потом не болел (или болел не так тяжело). Если врач этого не умеет, то он не сможет работать. Но этого недостаточно.

Умение говорить это когда от одного только разговора пациенту становится легче. Приходит человек с болью, доктор его осматривает, что-то говорит, и человек вдруг становится легче. Боль не ушла, но стало как-то спокойнее. Или другой пример: жена приводит на прием мужа, который жутко боится врачей и поэтому не любит лечится. А доктор с ним говорит, и постепенно страх уходит, и на следующий прием он уже приходит сам, его не надо тащить. А еще такой врач может так рассказать пациенту про его болезнь и про лечение, что пациент поймет — надежда есть, не все потеряно, что-то можно сделать. И таких примеров много, очень много. К сожалению, врачей этому нигде специально не учат — приходится либо доходить самому по курсам и книгам, либо пытать коллег.

Умение делать сервис это про отношения с пациентом. Врачи обычно не любят слово сервис, потому что им кажется, что это про сферу услуг. Врачу не нравится, когда его сравнивают с парикмахером. Но английское слово «service» переводится на русский как «служение». А медицина это служение людям в чистом виде. Такое служение возвышает. И технически это очень простые вещи: планирование визитов, контрольные звонки, информативная переписка. И просто внимание к пациенту — чтобы человек понимал, что врач его выделяет от всей толпы, что врач его знает лично. Что это его врач.

Вывод простой. Качать надо все три умения, и все будет хорошо.

Compliance vs adherence

В этом посте поговорим о том, что эти термины означают, и какая между ними разница. И в конце пару слов о других значениях.

Когда говорят про compliance и adherence, то в обоих случаях речь обычно идет о приверженности к терапии. Это, грубо говоря, насколько пациент выполняет рекомендации доктора по лечению.

Например, Василий лечится у психиатра по поводу депрессии. Психиатр сказал, чтобы Василий принимал два препарата. Один принимается по таблетке утром, второй по таблетке вечером. И так каждый день три месяца, а потом прийти на повторную консультацию.

И вот Василий начинает лечится. Но один препарат он принимает через день, потому что все время забывает о нем. А второй решает вообще не пить, потому что он прочитал в интернете плохие отзывы. Проходит месяц, Василию также хреново, как было до лечения. Он приходит к психиатру, и тот делает запись в карте: «Терапия неэффективна в связи с низкой приверженностью».

Когда говорят о приверженности, это чаще всего про лекарства. Но иногда и про всякие аппаратные методы лечения. Например, Михаил страдает от ожирения, громко храпит и плохо дышит по ночам. Ему рекомендуют маску, которая помогает дышать и не храпеть, когда он спит. С маской он хорошо дышит, хорошо спит и поэтому надевает её каждую ночь на несколько часов. У него высокая приверженность.

В англоязычной литературе термины compliance и adherence означают примерно одно и то же. Но по факту это немного разные вещи.

Compliance происходит от глагола to comply — исполнять, соглашаться. Поэтому compliance это про то, что врач такой умный, а пациент ему покорно подчиняется. На русский язык его переводят «комплаентность». Например:

Эксперты назвали причины низкой комплаентности пациентов.

Комплаентность как залог эффективности лечения.

Я считаю, что это ужасно, и что так делать не надо.

Adherence происходит от глагола to adhere — придерживаться. Поэтому adherence это про то, что пациент доверяет врачу и принимает осознанное решение следовать рекомендациям. Поэтому adherence это более этичный и человечный термин. На русский язык его переводят нормальным русским словом «приверженность».

Если вы переводите, переводите compliance и adherence как «приверженность». Так будет лучше.

И еще пара моментов.

Compliance может означать также так называемый комплаенс. Это политика компании, которая говорит, как компании быть этичной и хорошей. Например, по комплаенсу фармкомпания не может, пригласив вас выступить на конференции, заказать вам 5-звездочный отель, потому что это будет расцениваться как подкуп. Живите в 3-звездочном, потому что этика важней. Комплаенс обычно вводят как попало и не в тему, поэтому он мешает работать. Общее правило такое, что чем компания больше, тем там злее комплаенс и тем с ними труднее работать.

Adherence может означать приверженность к протоколу клинического исследования. Это про то, насколько исследователь четко выполняет все инструкции, которые ему дали. И поэтому low adherence to protocol может быть причиной внепланового аудита или других проблем.

Ответы на вопросы

Я читаю лекции, мне задают вопросы. В этом посте я собираю свои ответы. Пополняется по мере поступления вопросов. Темы в алфавитном порядке. Оглавление прикручу, когда тем станет много.

Информация в этом посте не заменяет консультации врача. Подробнее в дисклеймере.

Апноэ сна

В: СИПАП-терапия это пожизненно?

О: Зависит от нескольких факторов. Ключевой — ожирение. Чем сильнее пациент худеет после инициации СИПАП-терапии, тем больше шансов, что от неё удастся отказаться. Но гарантий нет.

В: А можно при апноэ сна просто похудеть?

О: Теоретически — да. Но по факту нельзя просто так взять и похудеть на фоне СОАС. Из-за фрагментации сна пациент не достигает глубокого сна и не получает нормальный уровень гормона роста. А без него худеть трудно.

Гиперпролактинемия

В: Что гинекологу делать с женщиной, у которой гиперпролактинемия на фоне КОК?

О: В гайдлайне НМИЦ по этому поводу написано так:

«Роль эстрогенов в развитии данной патологии остается спорной. Среди женщин, принимающих оральные контрацептивы с высокими дозами эстрогенов, у 12-30% отмечалось повышение сывороточного пролактина. Необходимо отметить, что для ряда препаратов трудно точно определить период полного выведения лекарственного вещества и нормализации уровня пролактина, особенно это касается депо-форм».

Эта позиция в целом соответствует гайдлайну Endocrine Society:

«The role of estrogen in causing hyperprolactinemia is controversial. Twelve to 30% of women taking higher estrogen-containing oral contraceptives may have a small increase in serum prolactin, but this finding is rarely an indication for therapy».

Поэтому, если у женщины на КОК отмечается гиперпролактинемия, то сначала нужно перепроверить пролактин. Если он сильно повышен, мы думаем на аденому гипофиза и ищем её (а лучше — отправляем к эндокринологу). Если он повышен чуть-чуть — подозреваем функциональную гиперпролактинемию, лечим женщину растительными дофаминомиметиками, переводим женщину на КОК с микродозой эстрогена.

В: А если у нее галакторея?

О: Функциональная гиперпролактинемия не дает галакторею. Это скорее всего либо аденома, либо патология молочной железы.

В: Какие еще лекарства связаны с риском гиперпролактинемии?

О: Их много, но ключевые вот:

— верапамил повышает пролактин в 8,5% случаев, поэтому внимательнее в женщинам с метаболическим синдромом

— опиаты и кокаин, поэтому не забываем посмотреть на возможные места инъекций и учитываем группы риска по наркотикам

— антипсихотики, антидепрессанты, анксиолитики и антиконвульсанты — решаем вместе с психиатром, можно ли отменить, отменяем на три дня и проверяем пролактин.

Если пациент принимает препарат замедленного высвобождения, то надо индивидуально смотреть, сколько он будет выводится.

В: Можно ли КОК женщинам с аденомой гипофиза?

О: В гайдлайне НМИЦ по этому поводу говорится следующее.

В репродуктивном возрасте мы рекомендуем барьерную контрацепцию сразу после того, как назначили агонисты дофамина. Потому что если опухоль ответит на терапию, фертильность быстро восстановится и женщина может забеременеть.

В пременопаузе мы можем назначить КОК, чтобы дать профилактику вторичного остеопороза. Но надо внимательно следить за опухолью, потому что иногда в ответ на эстрогены она может дать рост.

Климактерий

В: Если женщине нельзя МГТ, то какие есть альтернативы и где это прописано?

О: Возможности оговорены в гайдлайнах IMS от 2016 года и NAMS от 2017 года. Но там есть не все, а только более-менее изученное. А если брать всё, то возможности таковы:

— фитоэстрогены

— фитопрепараты центрального действия

— селективные ингибиторы ОЗС

— мелатонин, обычный и продленный

— тофизопам (атипичный бензодиазепин)

— йога

— акупунктура

— и ещё много. Следите за обновлениями.

Сочи, Контраверсии-2019. Что я услышал.

С 6 по 10 сентября работал на ежегодном конгрессе по акушерству-гинекологии в Сочи. Это мероприятие Status Praesens. Прочитал пару лекций, пообщался с журналистами, остальное время слушал, что творится вокруг. Основных впечатлений три:

  1. Народ сходит с ума по железу. В Сочах ужасов вроде «обязательно ферритин 250 и выше» не было, но в целом есть ощущение, что хайп по железу это серьезно. И это плохо, потому что терапия препаратами железа обманчиво проста и очень опасна в неопытных руках.
  2. Много разговоров о бактериях. Микробиом влагалища, микробиом кишечника, микробиом такой-то и сякой-то. Это прекрасно, но я пока не вижу, как это перейдет в практику. Интересно, что у нас с гайдлайнами по пробиотикам.
  3. Врачи устали. Было несколько секций, где врачам говорилось, какие они важные, и что они от них зависит будущее нации. В глазах врачей читалось следующее: «Если мы такие ценные, то почему нас никто не уважает?». Поэтому преимущество получат те компании, которые будут заботиться о врачах и давать полезный и работающий контент.

Погода, в отличие от прошлого года, была хорошая.

Мои каналы в Телеграме

У меня есть три канала в Телеграме. Я там собираю то, что мне интересно. Со временем из этого получаются книжки, статьи и лекции. Мне нравится этим делится.

Рекламы там нет и не планируется. Если вам понравится и вы подпишитесь — буду очень рад. Если поделитесь с друзьями — буду рад еще больше.

«Доктор Миднайт» это канал про то, как спать, чтобы легко вставать по утрам, не уставать на работе и качественно отдыхать. Я занимаюсь сном уже 10 лет и в этой теме постоянно появляется что-то новое, интересное и полезное. Обновляется примерно раз в неделю.

«Медицинский редактор» это канал про райтинг и редактуру текстов для врачей и фармацевтов. Редактура — мое вечное увлечение, и в общем — вторая профессия. Я пишу там про то, как написать и отредактировать интересную статью, как бороться со спамом, как делать клиентский сервис и как отмыть свои мозги от наукообразного канцелярита и наполнить их инфостилем. Обновляется хаотически, по мере поступления чего-то интересного.

«Доктор слушает» это канал про музыку. Я не музыковед и не меломан, просто мне нравится слушать музыку, думать что-то о ней и делиться этим. Мои читатели особенно оценили рецензии на Prodigy, Монеточку, Bulb и Лорда Пневмослона. Обновляется примерно раз в неделю.

О конфиденциальности

Я обновил раздел с отзывами и буду обновлять еще в ближайшее время. В связи с этим несколько пояснений.

  1. Для меня конфиденциальность клиента это в первую очередь про его/её безопасность и про наши границы.
  2. Я никогда не прошу своих клиентов писать обо мне отзывы в интернете и рассказывать знакомым. Если это инициатива клиента — я её поддерживаю, но никогда не подталкиваю к этому.
  3. Если клиент написал обо мне отзыв, то я спрашиваю, удобно ли ему/ей будет, если я опубликую отзыв у себя на сайте. При этом я всегда меняю имена клиентов и не даю какой-либо ключевой идентифицирующей информации.
  4. Отзывы, которые я публикую, соответствуют двум критериям:
    1. В них говорится то, что было на самом деле
    2. По отзыву нельзя понять, о ком идет речь
  5. Несколько раз мне говорили: «А как мы можем проверить, что твои отзывы не фейк?». Отвечаю: никак. Безопасность и конфиденциальность моих клиентов для меня приоритетны.

Весенний сезон 2019 — отчет

Закончился весенний лекционный сезон. Много новых проектов, поэтому мозг слегка кипит. Если коротко, я прочитал 50 лекций в десяти городах. Больше всего досталось Воронежу и Волгограду (за полгода я туда слетал по три раза) и Москве. 

Вот лекции, которыми я больше всего горжусь:

  1. Лекция по гигиене сна для группы поддержки женщин с РМЖ. Ответственная, эмоционально трудная и очень важная лекция. Одно дело читать врачам, совсем другое — женщинам, которые сражаются с раком, и побеждают. 
  2. Трио-симпозиум по нарушениям менструального цикла и ПМС. Мне удалось собрать за одним столом гинеколога, психолога и эндокринолога, и на мероприятии Status Praesens в Питере мы рассказали про ПМС так, как еще никто не делал. Всем понравилось, и поэтому осенью в Сочи будет еще.
  3. Для проекта “Репродуктивное здоровье” (в прошлом году 15 городов, в этом еще 16), я сделал на этот год лекцию про половые гормоны. Смысл в том, что обычно когда врачам читают лекции про КОКи и МГТ, сначала дают проблему, а потом говорят про какой-то один препарат. А я сделал лекцию, в которой показываю почти всю линейку прогестинов и помогаю понять, когда какой надо применять. Это такая клиническая фармакология, что я чуть не сгорел, пока разбирался, но в итоге получилось очень круто.
  4. Чтобы отвлечься от медицины, я по подсказке Елены Александровны Корабельниковой, сделал лекцию “Сновидения и музыка”. В ней я рассказываю, какая музыка приснилась во сне Бетховену, какие у Пола Маккартни были отношения с яичницей и при чем здесь Луис Фонси. Лекция вышла легкая, нежная и лиричная — я бы её хоть читал каждый день. Саму лекцию можно скачать и полистать. (файл .pptx, 196 Мб).
  5. Самый трудный проект в этом сезоне — тренинг “Доктор-эксперт”. Мы провели первый тренинг для врачей, которые читают лекции врачам. Я передать не могу, как благодарен нашим слушателям в Нижнем Новгороде. Об этом тренинге будет отдельный пост.
  6. Самый нежный и и трогательный проект в сезоне — двойная лекция для фармацевтов. Сначала я рассказал про то, как можно в аптеке помочь женщине с гинекологическими заболеваниями, потом мы с Миланой прочитал лекцию о пяти языках любви.
  7. Последний большой новый проект — наше участие во “Вселенной женского здоровья“. Для этой конференции мы с Миланой сделали лекцию про общение с пациентами и мастер-класс про эндокринные заболевания у беременных. Тема про общение с пациентам пошла так хорошо, что мастер-классы пришлось на ходу расширять. Мероприятие было в середине мая, а я только сейчас закончил обрабатывать обратную связь от врачей. Стало очевидно, что супер-актуальны темы общения, управления конфликтами, стресс-менеджмента для врачей. Все это мы будет.

Летом я буду заниматься онлайн-курсом про сон. На осень тоже планы есть, но об этом — ближе к делу.